dott. Nerenzi Claudio
Onde d'Urto a Mantova
Infiltrazioni eco-guidate dell'anca
Premesse
L’infiltrazione intra-articolare dell’anca non è una procedura di semplice esecuzione, in confronto al ginocchio, principalmente a causa delle peculiarità anatomiche dell’articolazione (profondità rispetto il piano cutaneo e vicinanza di vasi e nervi) con conseguenti alte percentuali di fallimento, se effettuata in “cieco”. In uno studio su cadaveri, utilizzando esclusivamente reperi anatomici, un gruppo di specialisti si è dimostrato in grado di iniettare il mezzo di contrasto nel cavo articolare solo nel 40% dei casi (Leopold, 2001).
Sulla base di queste conoscenze negli Stati Uniti non viene attualmente più rimborsata dalle compagnie di assicurazione l’esecuzione di un’infiltrazione a mano libera dell’anca.
Nel corso degli ultimi anni i rapidi progressi tecnologici in ultrasonografia hanno drasticamente aumentato le potenziali applicazioni delle procedure eco-guidate, soppiantando le tecniche effettuate sotto controllo fluoroscopico: l’ecografia muscolo-scheletrica, oltre al suo classico utilizzo come utile strumento diagnostico è perciò ora frequentemente impiegata nella pratica clinica anche come valido ausilio nelle procedure di infiltrazione articolare essendo rapida, affidabile, poco costosa, effettuabile ambulatorialmente, ripetibile senza problemi di accumulo di radiazioni per l’operatore o il paziente (Bierma-Zeinstra et al., 2001; Koski JM et al., 1989; Iagnocco A et al., 2006; Qvistgaard E et al., 2001).
Inoltre, ha un importante vantaggio, sulle altre tecniche di imaging, in quanto consente la visualizzazione simultanea del target, del posizionamento dell’ago e della sua progressione nei tessuti profondi, fino alla corretta distribuzione del farmaco in articolazione, nel rispetto delle formazioni vascolari adiacenti, ben evidenziabili mediante power-doppler (Bradley MJ, 2001).
Indicazioni
La patologia dell’articolazione coxo-femorale, in particolar modo l’artrosi, è di frequente riscontro nella pratica clinica ambulatoriale: spesso è richiesta l’infiltrazione articolare di farmaci e/o l’aspirazione di liquido sinoviale a scopo diagnostico.
Prima della procedura al paziente viene richiesto un Rx bacino in ortostasi per valutare il grading di degenerazione articolare. Per la classificazione radiografica dell’artrosi si fa generalmente riferimento al sistema di Kellgren e Lawrence (K/L), accettato dalla società internazionale per lo studio dell’osteoartrosi:
Grado 0: non modificazioni artrosiche;
Grado 1: dubbio restringimento dello spazio articolare e diminuita formazione di osteofiti;
Grado 2: minime alterazioni, definita formazione di osteofiti e possibile restringimento dello spazio articolare;
Grado 3: moderate multiple formazioni ostefitosiche, definito restringimento dello spazio articolare e qualche sclerosi ossea;
Grado 4: severo restringimento dello spazio articolare con marcata sclerosi, definita deformazione ossea, ampi osteiti.
Viene data indicazione all’infiltrazione articolare principalmente nei gradi 1 e 2 quando, spesso, il paziente è scarsamente sintomatico: associando esercizi di rinforzo dei muscoli periarticolari e stabilizzatori dell’anca si rallenta il processo degenerativo della cartilagine articolare.
Nel grado 3 si infiltra il paziente in attesa di intervento chirurgico di artroprotesi, mentre nel grado 4 solo quello che, per vari motivi, non può essere operato.
Controindicazioni
Pazienti in terapia anticoagulante (solo se INR > 2.5).
Pazienti affetti da flogosi articolare acuta.
Farmaci utilizzabili
- Derivati dell’acido jaluronico
- Plasma Ricco di Piastrine (PRP)
- Anestetici locali
- Miscele di Ossigeno-Ozono
- Preparati cortisonici
Uno studio clinico randomizzato su 140 pazienti con artrosi sintomatica del ginocchio ha mostrato che gli effetti dell’iniezione intrarticolare di 40 mg di Depo-Medrol ogni 3 mesi, rispetto all’infiltrazione di soluzione salina, ha dato luogo ad una maggior perdita di cartilagine articolare senza effetti sul dolore articolare a distanza di 2 anni (Timothy E. McAlindon et al.; JAMA 2017;317(19):1967-1975).
Un altro studio recente afferma che il 21% dei pazienti sottoposti ad un’infiltrazione con preparati cortisonici all’anca ha sviluppato una degenerazione artrosica a rapida evoluzione (RDOA), specialmente se in età avanzata e con un K/L score elevato e che, comunque, nella maggior parte dei casi, le infiltrazioni a base di cortisone non servono a posticipare temporalmente un intervento di protesi d’anca (Shane R. Hess; Arthroplasty Today, 2018).
Per il trattamento della coxartrosi utilizzo esclusivamente derivati dell’acido jaluronico in una delle varie formulazioni presenti sul mercato (basso, medio, alto peso molecolare, cross-linkati, ecc.), in funzione del grado di degenerazione articolare, dell’età, ecc.
La localizzazione coxo-femorale dell'osteoartrosi è la più frequente dopo quella del ginocchio, tuttavia esistono scarsi dati in letteratura sulla viscosupplementazione dell'anca artrosica.
L'acido ialuronico (HA) è una molecola naturale che gioca un ruolo importante nell’articolazione: è attivamente sintetizzato dalle cellule sinoviali ed è responsabile delle proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale, contribuisce ai meccanismi di lubrificazione nelle condizioni di carico e protegge parzialmente il tessuto dalla penetrazione di cellule infiammatorie o dagli enzimi litici.
Molte osservazioni hanno documentato che il liquido sinoviale nei pazienti artrosici è più povero sia di elasticità che di viscosità.
La viscosupplementazione articolare dell’anca è indicata in pazienti resistenti ad altri trattamenti non invasivi (medico-fisici) e non ancora candidati all’impianto proteico.
La coxartrosi avanzata con assenza dello spazio articolare controindica il loro utilizzo (Kruse DW, 2008; Migliore A et al., 2010).
Dai numerosi lavori scientifici pubblicati in nessun paziente sono stati osservati effetti collaterali o complicazioni sistemiche.
Tecnica
L’infiltrazione eco-guidata dell’anca può essere effettuata mediante 2 tecniche differenti:
la prima, "indiretta" , che utilizza l’ecografo per individuare il punto esatto di iniezione e la profondità del target, ma senza seguire la penetrazione dell’ago nei tessuti profondi;
la seconda, “real-time” , in cui l’ecografo viene posizionato in prossimità del punto di iniezione e consente la visualizzazione in diretta della progressione dell’ago fino al target.
Questa procedura può essere a sua volta suddivisa in:
modalità “eco-assistita” in cui l’ago viene inserito indipendentemente dalla sonda ecografica (a mano libera), ma richiede generalmente 2 operatori;
modalità “eco-guidata” (che adotto personalmente) che, pur richiedendo costi supplementari per l’utilizzo di un kit monouso da biopsia, ha il vantaggio di una maggiore semplicità di esecuzione da parte di un singolo operatore assicurando, nel contempo, un perfetto posizionamento dell’ago in quanto vincolato alla sonda stessa tramite un’apposita guida.
Utilizzo un apparecchio ecografico portatile ESAOTE MyLab munito di sonda lineare 3-13 MHz e guida sterile per biopsia.
La tecnica, effettuata ambulatorialmente, senza alcun tipo di anestesia (locale o generale) è indolore e prevede l’utilizzo di rigide procedure antisettiche al fine di ridurre al minimo i rischi di infezione locale: disinfettante jodato, guanti e telini monouso sterili, kit monouso per biopsia.
Il paziente, previo consenso informato, viene esaminato in posizione supina con l'anca in intra-rotazione di 15-20°.
L’ago viene introdotto per via antero-inferiore obliqua laterale, posizionando il trasduttore lungo l’asse del collo femorale, lateralmente al fascio vascolo-nervoso (Qvistgaard E et al., 2006) (Fig. 1)
Fig. 1
La progressione dell’ago attraverso i vari strati tissutali (tessuto adiposo, muscoli retto femorale ed ileo-psoas, capsula articolare) va monitorata durante tutta la procedura, in tempo reale, mediante power-doppler e utilizzo di un particolare software che consente di evidenziare sul monitor il “canale di eco-guida” e di visualizzare, evitandoli, eventuali vasi sanguigni presenti lungo il tragitto.
L’ago viene introdotto nel recesso anteriore della capsula articolare, a livello del passaggio fra testa e collo femorale (Fig. 2-3).
Fig. 2
Fig. 3
Il farmaco è quindi iniettato nell’anca e la sua presenza all’interno dell’articolazione viene evidenziata mediante un’immagine iperecogena.
Dopo la procedura il paziente è in grado di tornare al proprio domicilio autonomamente ed è autorizzato a riprendere, immediatamente, le normali attività della vita quotidiana.
L’infiltrazione viene ripetuta a distanza di 1-3 mesi dalla prima, secondo il risultato ottenuto ed il grado di degenerazione articolare; le successive vengono effettuate a distanza di circa 6 mesi l’una dall’altra.